推拿師自救會

 前言：

銜以衛生署 試圖以推拿與按摩之區別，界定所謂“民俗調理員”從事工作之屬性為非醫療行為，衛署醫字第0990200636號函，新訂「推拿等民俗調理之管理規定事項」、「民俗調理之管理規定事項」等一連串換湯不換藥之行政措施，乃屬背離歷史事實、脫落學術原理，推諉長期責任、避監院糾察之取巧言論，其意圖卸責於後任至為明顯，損害民眾權益與產業發展，為文抗議陳情。

一、官員巧避，陷政府為“密醫製造”

■偏狹定義，自創文字，排他自保

衛生署與中醫藥委員會一連串會議，針對所謂“民俗調理推拿”進行定義行為。然衡觀典籍，遍觀市井，並無 所謂“民俗調理推拿”專名。故應為衛生署相關官員為規避監院糾正，以技術官僚保守思惟，另行創設之混淆名詞。其邏輯在逃避長期未正視中醫診所醫師所需之實務上所謂“民俗調理人員”乃是醫療行為的醫事適足資格之責任，思藉由名稱之定性，行排他自保之行舉。

觀諸中醫與中醫傷科專書，包含所謂推、拿、按、摩、揉、按、牽、抖……等等手法，除其沿革多樣外，本質而論，皆為效用之選擇。其應用廣泛，蘊含傳統文化因子，端視目的性而論，非全專思醫療與否。而探究監院糾正文之深意，不在討論推拿等字之文意解釋與否，而在醫療行為產生之結構、社會因素，及未進行相關之研究、統計、調查，與未辦理適足資格考核所產生之行政過失。

     又一般民間普遍認知，推拿概念乃中醫或傳統的、民間徒手療法的概稱，非學院獨有。而按摩則泛指西方或外來的、另類醫學之相對行為區別。是以辯論推拿按摩之異同，背離一般認知，亦有少數專斷之嫌，如同前項自創所謂“民俗調理推拿”般，又是一排他自保之舉，同屬便宜措詞，與監院之糾正並無相關，於問題之解決亦無實益。

傳統中醫本有中藥舖、骨傷國術與內科中醫之醫藥分業分科傳統。於國術骨傷範疇，約於民國63至65年間，曾有衛生署官辦“國術損傷接骨技術員”的登記發證（附件）。後於民國82年，教育部與衛生署同意協同中華民國國術會，試辦整復員之訓練與試核（附件）。    又勞保前後，政府同意經由宜蘭六福中醫院乃至文化中醫院的試辦納入傷科，及至接續各地中醫診所、中醫師基於醫療之需求，爭取骨傷科廣泛設立，培育相關需求人才，納入診所體系延續至今。

     是故，暫定所謂“民俗調理員”，無論其名稱之變易，於醫事空間工作存在已久之事實，從傳統分工年代到後來的勞保健保，其因傳統或醫師服務病患需求而存在，而此需求亦確定為醫療之行為。

   又因社會發展形態之變異，所謂“民俗調理員”之工作內容亦隨之演變，但並無醫事與否辯論之差別。對此，相關單位始終知悉並承認其存在與需求，是以在無學院系統進行人才提供的前提下，默認所謂“民俗調理員”於醫事空間醫療行為之相當正當性，並於過往嘗試辦理醫事之適足資格。

而現存於中醫診所之所謂“民俗調理人員”， 其技能與專長來源，乃針對中醫師醫療需求，透過傳統形式、自發或群聚方式，進行相關學習與訓練。手法引用相對於一般非目的性民間推拿，具備相當之針對性為其特色。故過去政府將其納入體系或嘗試辦理乃為負責任的表現。同時，亦可藉由診所中接受中醫師約束，確保其管理可能性、人員過濾性與治療安全性，提供民眾有效之就醫保障。

■以時效性訂定所謂“民俗調理人員”之適足性醫事或準醫事證照，避免陷人於罪，政府製造“密醫”。

依照目前官員決策方向，無非是以法條之權威逕行驅趕之行為，巧避監院糾正文中指謂之深層期待。然此舉無疑是將原已知悉，且初納管理之所謂“民俗調理人員”，撥驅至社會各處，造成基層官員管理困難、人員流動無法控管。更甚者，主管官員居然以輕薄言論，置民眾就醫安全與選擇於罔聞（附件，民視異言堂之吃麵說不當言論）。

   又媒體報載官員提之以如果辦理考試，將因考不上……等使失業問題更加嚴重等述說。其言語矛盾，且未明暸所謂“民俗調理員”問題真意非在失業問題之增減，輕挑巧避監院糾正文之本質，有失政府成立目的乃滿足人民之需求，而建立正當人員選擇管道，導引取得適當資格始為思考正途。

     以上，若依當前政策方向與衛屬醫字第0999000457號文（附件）所謂中、長期計畫，即便有所謂兩年之緩衝期，參酌政府施政之效率，官員輕忽、巧避心態，則為數眾多之所謂“民俗調理人員”屆時恐依舊妾身不明且無所適從。況且，願意身處中醫診所之眾多所謂“民俗調理人員”，多數因其職趣之後發而有自我性向與專業修習之肯定，非同於一般非醫事與其他非目的性民間推拿業者。故到時被迫面臨於社會各處自立門戶時，將使管理問題更趨複雜難解。同時亦使原已經接受中醫師節制之所謂“民俗調理人員”被迫成為所謂“密醫”之險惡難堪實境。至此，坐實政府造就 “密醫製造機”行為 ，由虛擬以至實境終告完成。

另外，衛生署官員以狹義思惟定義“推拿、按摩”四字意涵，扭曲傳統、手法真意，並行專斷、選擇性解釋，又添增謬誤至少有二：

    1.混淆字義，漠視監院糾正意涵與嚴肅性。

    2.危害一般非目的性民間推拿業務生機，產生推拿戒嚴氛圍，誘發人民間不信任，造就惡性檢舉歪風，損害人民權益，其思惟實不足取。

    真如同前所述，產業層次混亂，不利導引健康發展，造成基層官員管理產生困難、人員流動無法控管區分。而官員念玆在玆的所謂民眾就醫安全與權益，及至各項衍生社會、公共問題，遂成偽善之行論，屆時恐並未有任何改善。是故針對所謂“民俗調理人員”證照事宜，防微杜漸，避免“密醫”製造確實有其時效與急迫性。

二、當為不為，無為而治，並非不能，只是不為。

       如前章所論述，中醫診所所謂“民俗調理人員”技能專長來源，因其傳統上內、傷分科與時空發展的背景特性，其為醫療行為無誤。故有約於民國63至65年間，衛生署官辦“國術損傷接骨技術員”的登記發證。後於勞保試辦中醫傷科多年後，官方及中醫師、診所業者亦考慮從業人員身分資格問題，除多次開會討論外，於民國82年，教育部與衛生署同意與中華民國國術會合作試辦，以每縣市3人為基限，於林口國立體育學院試辦整復員之訓練與試核發證，後亦未能續辦。

以民國63至65年間衛生署官辦“國術損傷接骨技術員”或民國82年林口之國立體育學院試辦整復員之訓練發證計畫開辦之精神內涵思之，其嘗試解決所謂“民俗調理人員”醫事人員資格無疑。然衛生署於八十二年十一月十九日以衛署醫字第八二○七五六五六號公告後，以監院糾正文所揭示”不列入醫療管理行為及不得聲稱療效”等之不當政策，無須申領任何證明文件，業者可自行執業後，現所謂“民俗調理人員”醫事人員資格之制度化遂遭擱置、混淆、弱化至今。

   衛署醫字第八二○七 五六五六號公告，其制度訂定雖具一定功能，但亦混淆原本應為領域分工，形態清楚之民療、另類替代療法與傳統骨傷專技傳承角色乃為最大失誤。且如同監院糾正文所揭示，衛生署後續未加以進行實證、調查或統計等進行學術研究，至而連帶產生相關爭議弊端，使原應健康發展之各類型替代療法彼此混淆不清。不僅讓傳統骨傷醫技順利進入現代體制遭受重大挫折，屢遭醜化，亦使不同形態之民間或替代療法價值，無法被民眾清楚辨識，延緩發展進程，做實亂象與優劣含參自是明顯。

然這豈是廣大現存所謂“民俗調理人員”或各地另類療法業者所應承受之罪名？而依最新政策，所謂“民俗調理管理辦法”，其換湯謂換藥性質，是否能解決如第八二○七五六五六號公告等所產生之問題，還是加重問題的嚴重性？“密醫”製造的問題又是否能解決？

    從衛生署內部自行研究之“醫政觀點看民俗療法的未來管理”（附件光碟檔）內容可知，主管機關衛生署並非不知問題之所在與解決的辦法，例如在可能之管理選項一”中提到施以基礎訓練後授證推行較為簡便；“可能之管理選項二”中提到以技術士證照制度交由勞委會辦理較不具正當性；擇較接近醫療行為者，分批驗證療效後，輔導成立養成體系後納入管理…等。又中醫藥委員會主委黃林煌所言（附件），2012年衛生署升格為部後，可辦理如“傳統醫藥士”之特考並可申請健保給付等，顯現歷任官員皆有腹案於心中。

然我們要問，又為何不能早日公佈或廣邀公聽辯論，讓廣大“民俗調理人員”或民療工作業者及早因應或安定人心，避免社會爭議如502之遊行抗爭耗費資源等。

    引進物理治療師生見仁見智，但醫理同源之量身解釋過於矯情，且話柄處處，試想中醫師只要修習一定學分，即可執行完全不同思惟之西醫外科一樣充滿矛盾。最重要，此政策除紓解物理治療師生人力需求過剩壓力外，亦並未解決監院糾正文要求處理事項。且物理治療師生仍須經過適當學分修習始得為之，這與已具有相當能力之所謂“民俗調理人員”，依照前段“可能之管理選項一”中提到施以基礎訓練後授證推行較為簡便，並無矛盾之處。以此，不正是非不能乃不為、“密醫”製造的又一證明。   

由過往歷史以至今日，可知官署並非不能，只是不為。官僚文化下，我們不特苛責官員，乃因此為時代累積性問題確有較高難度，不該由少數承辦人員承擔。但以當下厲行之政策顯示，其以惰性之撥驅圍堵，取締操辦心態十分明顯。這不又正落實“密醫”的製造處境。大禹治水以疏導勝於圍堵，乃歷史公認較佳政策方式，已知可行之道而應行，不又正是監院糾舉撥正的初衷深意。

三、監院精闢見解，問題解決明燈

衛署醫字第八二○七 五六五六號公告所衍生弊端，於監院糾正文中各項指謂確為精闢之見解，亦為此領域中正當人士長期痛苦之所在，故監院糾正文所揭示之要義，為廣義之“另類療法從業人員與 中醫診所所謂“民俗調理人員”證照問題”身分不明問題提供解決之明燈。

1.

又於監院糾正文中第五項謂：民俗調理行為多屬自古相傳之養生保健方法，係民間自行發展之醫療知識與行為，依據衛生署82年間之公告，亦是對於人體疾病所為之處置行為，故各行為之本質仍屬攸關醫療與健康、衛生之業務範疇，衛生署僅以行政命令即將民俗調理行為視為非醫療行為，已屬不當，仍須建立安全與品質之把關機制……」。

又監院糾正文中第二項謂：「國人求醫及保健之行為態樣多元，部份民眾除前往醫師執業處所獲得醫療服務外，尚有至坊間民俗調理行為從業人員處進行身體之處置者……」。

2、民國95年衛生署內部之“醫政觀點看民俗療法的未來管理”（附件光碟檔）第二頁言：「民俗療法盛行的原因」。第五頁「另類療法在美國–制度化（ㄧ）」、第七頁「另類療法在美國–制度化（二）」、第八頁「另類療法在英國–制度化的過程」（附件）。

3、聯合國基於另類醫學使用率不斷提高，國際上確缺乏一套嚴謹的政策合法規來規範，無法有效證明另類醫學的安全性與功效性。因此，要求世界衛生組織WHO必須提供技術性和政策性指南，作為各個國家展及使用另類醫學的根據。後於2002年55屆世界衛生組織WHO大會發佈史上第一份傳統暨替代醫學的全球策略，其協助會員國制定實施另類療法政策、建立藥物等之質量與安全性資料庫，確保另類醫學安全性與功效性等。例如：於傳統中醫設有中醫師、推拿師等國際專業證照制度設計等。

4、學者丁志音從使用者角度，分析另類療法在台灣，共分為四大類型：物質的攝入或吸收‧以外來力量操弄身體部位的物理療法‧體能動作及身、心、靈的修持與調和、超自然力量的調控等。

            5、根據衛生署統計，國人每年除繳健保費外，還花1300多億元自付掛號費、部分負擔與自費醫療項目，自付的醫療費用占家庭醫療保健總支出的比率高達三成八，看病自掏腰包 比率年年高（2006/07/15 聯合新聞網 記者許峻彬／台北報導）。

            6、依最新之勞委會勞中二字第0990004621號文（附件），說明文意亦認同相關另類醫療與所謂 “民俗調理人員”長期提供民眾養生保健服務事實，希望能循序漸進輔導將其納入醫療體系，並訂定管理法規與排定時程辦理該專門技術人員考試等。

            以上六點說明 以及接續先前所述歷史發展之醫事行為事實，，從民眾看病自掏腰包比率年年高的現象來看，無論從監院糾正文的精闢見解，乃至相關主管機關已知之問題本質與他山之石，亦或潮流如世界衛生組織WHO等，皆言明“另類療法從業人員與本次中醫診所 所謂“民俗調理人員”證照問題”， 其所行工作本質皆為“於人體疾病所為之處置行為，故各行為之本質仍屬攸關醫療與健康” ，攸關民眾就醫選擇權與安全，有足夠之理由給予適足的分類與證照。故以衛署醫字第八二○七 五六五六號公告之行政命令模式，另訂“推拿等民俗調理之管理規定事項”，其內涵精神兩者之間並無不同，然確與監院糾正文意涵有別，其從矛盾的自我認知，抱頭逃避應有責任，選擇皮球踢至其他單位（勞委會），到違反世界衛生組織WHO揭舉之潮流，亦無法有效解決問題 。

四、要求原本不多，劃時代時機，端賴無私與智慧

在臺灣，另類醫療相對於主流醫學（西方）與傳統中醫外，眾多另類醫療類型確為民眾經常選擇之準醫療服務。由於主流醫學掌握強勢之政、經、學優勢影響，使看似複雜的另類醫學內容，經常是媒體獵巫行為與主管官方抹黑歧視的藉口。然而，相對於先進國家的積極實證，給予合適定位與規範以助其發展，或如中國大陸官方亦早已給予制度上正式分級與證照來看，解決之道早有先例可循。實際上，除醫事處內部之“醫政觀點看民俗療法的未來管理”中已有相當之闡述外，也可從中醫診所健保給付的過程與各地相關工會歷年來努力與政府溝通中，知道相關從業人民對於合理證照與資格要求的層級與範圍。

而所謂中醫診所“民俗調理人員”之定位，延續歷史之國術館醫療傳統之式微，銜以勞保、健保實施之後， 以國家政策強力支持的中醫診所體系，利用其強勢醫療通路之加入、吸收策略，補其專業方向的不同並增益其專業競爭優勢。故而所謂“民俗調理人員”在中醫師治療流程需求下，成為新形態醫療行業。固然其因源背景不一、訓練方式差異，導致素質有良莠不齊之憂慮，然此正是建立需求制度，作為人員篩選機制之重要因素與時機，而非任其流竄，製造管理隱憂，此亦為相關自救會所標舉之主要原因。 


學者丁志音從使用者角度分類“以外來力量操弄身體部位的物理療法”。又其研究生喻淑蘭之研究論文「 醫療專業的變遷與互動 --以中醫傷科醫師、國術館拳頭師傅與推拿技術員為例」（附件）文中二、衛生政策在專業的競爭及醫療生態的變化上扮演重要的角色中提及：

醫療照護體系迅速變遷將促進非傳統的新型醫療行業興起，傳統專業理論之適用性也將受到挑戰，所以需要進一步去修正並建構新的醫療專業性理論。以往對於健康專業性的研究，多侷限於某一類型的醫療人員，如醫師、護士等，本研究是以處理肌肉骨骼疾患的醫療者為探討的範圍，建議未來研究者亦可以處理某相似健康問題的醫療者為研究主題。在管理方面，本研究建議包括三方面：中醫傷科醫學教育應重視專業的知識與技術相配合的養成訓練、政府單位應規劃管理推拿技術員的政策、建立國家性機構以有系統地記錄國術館拳頭師傅豐富的治療經驗。

然實務上，衛生署因醫事人員之證照前提，教、考、用之原則依法行政之堅持，本次自救會態度上給予肯定。故自救會並非要求不合理之無限比照現行醫事人員證照位階與取得方式。而是要求訂定合理可行之可協助中醫師醫療需求的準醫事位階，補救因政府政策導致國術館的式微與新興

就解決方案大方向而言，本次自救會認為可參考現行已有之諸多相關以非醫事身分，而可從事類似之準醫事或關連至人體健康福祉行為者，如運動防護員、EMT救援技術員、驗光師、牙醫師助理……等，已實施多年且有成效之制度或為社會認同者，參考其建置精神與管理辦法取其適用之處制定之。

而衛生署內部自行研究之“醫政觀點看民俗療法的未來管理” 內容， 例如在可能之管理選項一”中提到施以基礎訓練後授證推行較為簡便；，以適當之資格考試確認成員之可訓練性，再以學分補足醫事專業學科能力後，給予適當證照並規劃一定工作執行範圍。另外，

可能之管理選項二，擇較接近醫療行為者，分批驗證療效後，輔導成立養成體系後納入管理…等。又中醫藥委員會主委黃林煌所言，可辦理如“傳統醫藥士”之特考並可申請健保給付等，皆為本次自救會可接受之可行解決方案。

另外， 中國大陸「勞動和社會保障部」於西元2000年所頒布之「保健按摩師國家職業標準」亦是可參考之可行制度。

任何可達成前述目標之方案皆是維護民眾就醫權益的良方，本次自救會態度皆為開放。惟政府於制定政策時，相較於過去應擴大討論成員的參與廣度，增加多方面之觀察與論點，避免由特定力量或學派過渡主導，更可避免不必要之人為影響。另外，方案規劃與執行的時程亦應公開以示公正，除利於相關人員之學術科準備外，亦有防止弊端的一定效果。當然，後續之管理亦應一併考慮。

另外，引用醫界備受推崇  林兩傳醫師於其個人部落格中發表之“漫談「傷科」與「武術」的ㄧ些關係”說明對於老國術館，政府應給予一定之正面肯定，以補救因過去政策造成其式微：

……因此，才聯想到為什麼從前傷科師傅都是練武的，因為有些重傷害，沒有幾分氣力是無法處理的。而也是因為練武的人，透過對自己身體的鍛鍊，比較了解身體結構，才能處理身體結構錯亂的狀態。同時也因為傷科都是習武的人做的，古時習武之人，兼通文墨的少之又少，因此有關傷科的著作，在數量上完全不能和讀書人寫的內科著作相比。～(林兩傳)

故對於老國術館之歷史與獨特治療系統、經驗，相關自救會於尊重傳承外，強烈建議進行其文化研究、保存與文獻上之價值之肯定，使其價值能有彰顯或重拾其應有地位尊嚴或適應現代社會醞釀其新生命。

五、一個老傷科中醫師的由衷的話

            最後，我們引用醫界備受推崇的    林兩傳醫師的由衷話語：

…… 最近為了推拿師退出中醫診所的事，圈內圈外人吵得不可開交的。其實當前中醫的問題，千頭萬緒的，不只傷科一端。問題包括:教學教法定於「辯證論治」一尊；診斷方法(望、聞、觸診等)徹底失落；藥物的真偽，炮製不純及農物藥重金屬汙染；國家支持太少；健保體制對傳統看診法的侵蝕；中醫師迫於生活壓力喪失對醫道的堅持與進求；西醫的哲學思維逐漸腐蝕中醫的根本……等等，有太多太多令人憂心的地方。

   中醫的根本精神，在天人合一，而醫者就是要能體悟(非文字語言的掌握)天人之際及人體內在小宇宙的代謝流通均衡。是要透過無數思維，精神存養及感官敏銳度訓練才能達成。而望、聞、觸診由此而生。但現代中醫教科書裏的診斷學，幾乎只剩問診，這該是中醫淪喪，趨向死亡的開始。

   同樣的，做為中醫領域內的一支，傷科也面臨了相同問題，基本精神的遺失。老一輩的傷科師傅們(我父親那一輩的或更早期的)，常說：「這根骨頭歪了！那條筋卡住了！這個骨縫沒對上！等等」，這表示老師傅們真的用手看見筋骨結構錯位的狀況，理解病人疼痛的實質原因，所以在老一輩中還流傳著許多當年傷科師傅或國術師傅的神奇治癒。

   但現代做傷科的中醫師及傷科師傅們，受到西方骨科及復健科的診斷思維影響，已把診斷從手見手觸轉移到影像及檢查技巧，用一些技巧去判斷那條肌肉，可能有問題，而不是直接用手看見肌肉的張力走向及紋理變化。同時也受西方整脊醫學侵蝕，努力學著那節神經對應著什麼症狀，那個關節用什麼技巧「卡回去」。殊不知當你用手摸清楚筋骨變化的來龍去脈，自然能順著結構的內在理路歸位，很少須要橫加暴力的。

   老師傅們沒有影像可參考，沒有解剖知識可以做為邏輯推理的依據(如肌內效貼布，須知道肌肉位置及收縮方式，才能改變其運作張力。)，所有可依的只有努力在病人身上探索，久之自然能夠看見其變化。現代中醫及傷科師傅們，都急著要有知識為依歸，而能速效速成。傷科精神就在其中漸漸消失了。

   制度的改變或許是因為精神的淪喪而使人不再相信他吧！學弟玉崎送我的「醫行天下」中說得好：「令人遺憾的是，我見到的治病高人多為非法行醫，而無數治病不靈的人卻在合法行醫。既然庸醫泛濫，人們要求取消中醫也情有可原。」。～(林兩傳)

……請政府規劃推拿師的證照考試，有足夠的人力從事中醫治療中身體結構的調整，
才能使中醫的治療領域及治療效果完整。
以現行的健保給付，要醫師從事複雜的傷科治療，其實強人所難。
隨便潦草的治療，對於嚴重的結構錯位所引起的全身性症狀，
反而會越醫越糟，而這種病況沒有傷科的介入，藥物治療常有不足的現象。
所以推拿師的證照考試，是和傷科傳承的命脈息息相關的。
這是一個老傷科醫師衷心的話。～(林兩傳)

         一個真正從事中醫傷科醫療的人，才會知道中醫診所中所謂“民俗調理人員”，也就是長期被認知的中醫診所推拿師或傷科師的醫療與存在價值，也才知道 所謂“民俗調理人員”其實具有延續傳統傷科醫療的角色。

            而日日計較如何啃蝕健保大餅者，及至於心有文人相輕之徒輩，其不能理解傳統骨傷科價值，陷於利益分配之泥澇，逕行排他自利、自保知行舉。而偏偏有能者力、有理想多皆不喜官位，以至正確意見不能上達，至使情況失控至今。

而今能撥亂反正者，唯有司掌官箴，為民正義之監察院委員，

中華民國中醫診所“民俗調理人員”自救會  上

         20090528